病区护理服务质量患者调查表.docx

病区护理服务质量患者调查表

一、患者基本信息（可多选打“√”，可单选打“√”，填空请如实填写）

1.性别：□男□女

2.年龄分组：□18岁及以下□19-30岁□31-45岁□46-60岁□61-75岁□76岁及以上

3.本次住院天数：□3天及以内□4-7天□8-14天□15-30天□31天及以上

4.疾病类型：□内科慢性病（高血压/糖尿病/慢阻肺等）□内科急性病（急性心梗/脑出血/急性肺炎等）□外科术前患者□外科术后患者□妇产科产科/妇科疾病□儿科疾病□肿瘤科放化疗/姑息治疗□神经内科康复治疗□其他____

5.医疗费用支付方式：□省医保□市医保