2026-2028年外科护理不良事件压降三年行动计划.docx

2026-2028年外科护理不良事件压降三年行动计划

一、行动背景与目标

（一）现状基线

2023-2025年我院外科系统护理不良事件年均上报127例，按事件类型分类：跌倒坠床占32.3%（41例/年）、压力性损伤占22.8%（29例/年）、用药错误占14.2%（18例/年）、管路滑脱占11.8%（15例/年）、手术相关护理错误占9.4%（12例/年）、其他类占9.5%（12例/年）；按严重程度分级：Ⅰ级（警告事件）占0.8%、Ⅱ级（不良后果事件）占6.3%、Ⅲ级（未造成后果事件）占62.2%、Ⅳ级（隐患事件）占30.7%。事件rootcause分析显示，83.2%的不良事件与护理核心制