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典型护理个案（完整版通用范文）

一、一般资料

患者：张某，女，58岁，已婚，初中文化，农民。

入院日期：2025年12月01日

入院诊断：脑梗死（急性期）、高血压2级（很高危）

收治科室：神经内科

主要病史：患者既往高血压病史8年，未规律服药、血压控制欠佳。入院前6小时无明显诱因出现右侧肢体乏力、言语含糊、口角歪斜，伴头晕，无恶心呕吐、无意识障碍，急诊查头颅CT排除脑出血，以“急性脑梗死”收入院。

二、体格检查与辅助检查

1.体格检查

T：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：165/105mmHg。神志清楚，精神疲乏，言语含糊，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。右侧肢体肌力3级、肌张力减低，左侧肢体肌力、肌张力正常，右侧巴氏征阳性，行走不稳，吞咽功能尚可，皮肤完整无破损。

2.辅助检查

头颅CT：未见出血灶，符合缺血性脑卒中改变；血压偏高；血脂提示甘油三酯、总胆固醇升高；血糖正常。

三、治疗经过

患者入院后遵医嘱予以改善脑循环、营养脑神经、抗血小板聚集、调控血压、降脂稳定斑块、对症支持治疗。同时开展早期康复干预、病情监护、并发症预防、健康宣教。经过系统治疗与护理，患者肢体肌力、言语功能逐步改善，血压控制平稳，无压疮、坠积性肺炎、深静脉血栓等并发症，病情好转后出院。

四、护理评估

1.健康感知与健康管理：患者长期高血压，缺乏慢病管理意识，未规律服药，对脑卒中疾病知