医院病历书写、电子病历质量管理制度.docx

医院病历书写、电子病历质量管理制度

为加强医疗质量管理，规范病历书写行为，保障医疗安全与患者合法权益，根据《中华人民共和国医师法》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《电子病历应用管理规范（试行）》《医疗质量安全核心制度要点》等法律法规及行业规范，结合医院实际工作需求，制定本制度。本制度适用于医院门急诊、住院、检查检验、手术麻醉等全流程产生的纸质及电子病历（含影像、检查报告、病理资料等辅助病历）的书写、存储、质控及管理工作。

一、病历书写基本规范

（一）总体原则

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔；电子病历需通过