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髓核消融微创治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________床号：____住院号/门诊号：__________

临床诊断：____________________________________________________________________

拟行手术名称：经皮椎间盘髓核消融微创治疗（□等离子射频髓核消融□臭氧髓核消融□激光髓核汽化消融□胶原酶髓核化学溶解联合术式：__________）

手术日期：______年____月____日

一、疾病背景与治疗必要性说明

您目前被诊断为____________________（如腰椎间盘突出症/颈椎间盘突出症/胸椎间盘突出症），病变责任节段为______椎间隙。经影像学评估（CT/MRI）显示：椎间盘纤维环______（完整/部分撕裂/完全破裂），髓核突出程度为______（膨出/突出/脱出游离），突出部位压迫______（神经根/硬膜囊/脊髓），同时您存在____________________（如颈肩痛伴上肢放射痛/腰痛伴下肢麻木/间歇性跛行/躯体束带感）等典型临床症状，病程已达______个月。

根据《中国颈腰椎间盘突出症微创治疗专家共识（2023版）》推荐，您目前的病情符合髓核消融治疗的适用指征：①经3个月以上规范保守治疗（卧床休息、药物