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慢性病延续性护理实施指南（2026）

一、指南适用范围与核心定义

本指南适用于各级各类医疗机构、基层医疗卫生机构、长期护理机构、社区卫生服务中心（站）、互联网医疗平台开展慢性病延续性护理服务，覆盖年龄≥18岁、确诊高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性心力衰竭、脑卒中后遗症、类风湿性关节炎6类高发慢性病的病情稳定期患者，为服务提供者提供标准化操作规范、质量控制依据与评价标准。

本指南核心定义：慢性病延续性护理是指患者从医院出院后、门诊诊疗间隙或长期居家照护过程中，通过多学科协作，为患者提供无缝衔接、持续动态的护理干预，涵盖信息延续、管理延续、关系延续三个核心维度，目标是降低患者