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社区高血压随访护理实践指南

一、随访对象分类与风险分层

本指南纳入随访对象为社区已确诊的原发性高血压患者，根据《中国高血压防治指南（2023年修订版）》标准，结合心血管风险分层结果，将随访对象分为低危、中危、高危、很高危4个层级，不同层级对应不同随访频率与管理强度：

1.低危组：1级高血压（收缩压140-159mmHg/舒张压90-99mmHg），无其他危险因素（年龄≥55岁男/≥65岁女、吸烟、糖耐量异常、血脂异常、早发心血管病家族史、肥胖、高同型半胱氨酸），无靶器官损害与临床合并症。随访频率为每3个月1次，年度健康体检1次。

2.中危组：1级高血压合并1-2个其他危险因素，或2级高血压（收缩压160-179mmHg/舒张压100-109mmHg）合并0-2个其他危险因素，无靶器官损害与临床合并症。随访频率为每2个月1次，半年专项评估1次，年度健康体检1次。

3.高危组：3级高血压（收缩压≥180mmHg/舒张压≥110mmHg）无其他危险因素；1级/2级高血压≥3个危险因素，或出现靶器官损害（左心室肥厚、颈动脉内膜增厚、肾小球滤过率降低、踝肱指数异常）。随访频率为每1个月1次，季度专项评估1次，年度健康体检1次。

4.很高危组：3级高血压合并任何危险因素、靶器官损害、临床合并症；1级/2级高血压合并临床并发症（脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、慢性肾衰竭、糖尿病、主动脉夹层、