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跌倒坠床事件报告表

报告编号：_______________报告日期：______年____月____日______时

填报科室：_______________填报人：_______________联系方式：_______________

一、患者基本信息

项目

内容

项目

内容

姓名

_______________

性别

□男□女

年龄

______岁

住院号

_______________

床号

_______________

入院日期

______年____月____日

主要诊断

________________________________________

护理等级

□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理

跌倒/坠床风险等级

□低危□中危□高危

二、事件基本情况

事件发生时间：______年____月____日______时____分

事件发生地点：□病房□走廊□卫生间□检查室□其他：__________

事件类型：□跌倒□坠床

事发时患者状态：□独自活动□家属陪同□医护在场□其他：__________

事发前活动行为：□起床站立□行走□如厕□翻身□洗漱□输液/治疗中□其他：__________

事件经过详细描述

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