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病历书写质量提升三年行动计划（2026—2028年）

一、行动背景与总体要求

病历作为医疗活动的原始记录，是临床决策、医疗质量评价、医保费用结算、医疗纠纷处置、医学科研教学的核心法定依据，其质量直接反映医疗机构管理水平与医务人员执业能力。当前我院病历书写存在核心制度落实不到位、内涵质量参差不齐、信息化支撑不足、监管闭环未形成等突出问题：2025年全院病案质量抽查显示，甲级病案率仅为89.2%，乙级病案占比10.1%，丙级病案占比0.7%；其中“现病史描述不规范、首次病程记录诊断依据不充分、三级医师查房记录同质化、知情同意书告知要素缺失、电子病历复制粘贴错误”五类问题占总问题数的72.4%；近3年因病历质量缺陷导致的医保拒付金额年均达128万元，涉病历医疗纠纷占总纠纷数的38.6%。为系统性解决上述问题，严格落实《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《医疗质量安全核心制度》等法规要求，切实筑牢医疗质量安全底线，特制定本行动计划。

（一）指导思想

坚持以患者为中心，以法律法规为遵循，以问题为导向，以提升病历内涵质量为核心，通过“制度补短板、培训提能力、信息化强支撑、监管严闭环、考核促长效”五位一体工作路径，全面构建病历质量全流程、全周期管理体系，实现病历书写规范化、标准化、同质化，为医疗质量安全、医院高质量发展提供坚实保障。

（二）行动目标

到2028年底，建成覆盖病历书写、审核