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(2026年)医院病案质量管理制度

本制度适用于全院各临床科室、医技科室、行政职能科室及所有涉及病案书写、流转、归档、调取、使用的从业人员，旨在落实《中华人民共和国数据安全法》《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗机构病历管理规定（2025年修订版）》及DRG/DIP付费改革、电子病历分级评价相关要求，规范病案全流程管理，保障医疗质量安全、医保基金安全及患者信息安全，本制度自2026年1月1日起施行，原2023版病案质量管理制度同时废止，所有涉及病案管理的相关要求均以本制度为准。

1组织架构与职责

1.1病案质量管理委员会

成立由院长任主任委员，分管医疗副院长、分管医保副院长、分管信息副院长任副主任委员，成员涵盖医务科、医保科、信息科、质量控制科、护理部、临床各科室主任、感染管理科负责人、病案管理科全体编码员及质控员的病案质量管理委员会，委员会每季度召开1次全体会议，遇重大突发病案质量问题随时召开，核心职责包括：审定年度病案质量管控目标、调整质控标准与考核规则、协调解决跨部门病案管理堵点问题、审议重大病案质量事件的处理方案、考核各科室病案管理工作成效、审批病案存储与销毁相关申请。

1.2病案质量控制办公室

病案质量控制办公室设在病案管理科，办公室主任由病案管理科主任兼任，配备不少于5名专职质控编码人员，所有编码人员需取得国家级病案编码资格证且从事编码工作年限不少于2年，办公室