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(2026版)迎接三级医院评审工作实施方案

为确保2026年度三级医院等级评审顺利通过，全面提升医院医疗质量、服务能力与运营管理水平，严格落实《三级医院评审标准（2022年版）实施细则》及本省、市卫生健康委2026年度等级评审工作部署，结合医院实际运行情况制定本方案，所有科室、全体职工需严格遵照执行。

本次迎评工作总体目标为2026年12月底前完成全部评审准备工作，各项指标达到三级甲等医院评审标准要求，顺利通过省级卫生健康委组织的现场评审，以评审为契机建立医院质量持续改进长效机制，推动医院治理体系和治理能力现代化。具体目标包括：评审核心条款达标率100%，重点条款达标率≥95%，一般条款达标率≥90%；医疗质量核心指标符合国家标准，三四级手术占比≥40%，微创手术占比≥20%，平均住院日≤8天，低风险组病例死亡率≤0.05%，甲级病案率≥95%，无丙级病案；患者满意度≥92%，职工满意度≥90%；近3年无重大医疗责任事故、重大院感暴发事件、重大安全生产事故、重大行风负面事件发生。

成立由党委书记、院长担任双组长的三级医院评审工作领导小组，副组长包括全体副院长、纪委书记、总会计师，成员涵盖各职能科室、临床医技科室主任、护士长，领导小组全面统筹迎评工作的决策部署、资源调配、责任落实，定期听取工作进展汇报，协调解决迎评过程中的重大问题。领导小组下设评审工作办公室，办公地点设在质量管理部，