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ICU持续镇静麻醉知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁住院号：__________

床号：__________诊断：________________________________________

入住ICU日期：______年____月____日当前APACHEⅡ评分：____分

当前生命体征：体温____℃心率____次/分呼吸频率____次/分血压____/____mmHg血氧饱和度____%

二、持续镇静麻醉实施背景与必要性说明

您的亲属目前因病情危重入住ICU，经ICU医疗团队全面评估，其病情符合持续镇静麻醉的实施指征，相关依据如下：

1.生命支持需求匹配：患者当前存在□急性呼吸窘迫综合征（ARDS）需有创机械通气□严重休克/循环不稳定需持续血管活性药物维持□严重颅脑损伤/颅内压增高需脑灌注优化□多器官功能障碍综合征（MODS）□其他：____________________。上述情况会导致患者机体氧耗量较静息状态升高30%-50%，其中合并人机对抗的患者气道压峰值可较基线升高40%以上，显著增加气压伤、循环波动、氧供不足的风险。根据《中国ICU重症病人镇痛镇静治疗指南（2023版）》数据显示，此类危重患者实施目标导向的持续镇静麻醉，可使机械通气时间缩短12%-21%，ICU住院时间缩短8%