理疗康复综合治疗知情同意书.docx

理疗康复综合治疗知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁病历号：__________

联系电话：__________家庭住址：___________________________

紧急联系人：__________与患者关系：__________联系电话：__________

基础疾病史：□无□高血压□糖尿病□冠心病□脑血管病后遗症□骨关节退行性病变□神经系统疾病□其他：___________________________

过敏史：□无□药物过敏：__________□金属过敏□胶布过敏□外用药物过敏□其