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病历隐私保护管理制度（完整版）

第一章总则

一、制度适用范围

1.本制度适用于医院所有科室、所有在岗人员，涵盖临床、医技、门诊、住院、行政、后勤等所有可能接触病历资料的岗位，同时覆盖所有入驻医院的第三方合作人员，包括病案数字化扫描服务商人员、信息系统运维驻场人员、医保经办驻场人员、第三方随访服务人员、医学生规培实习人员等。所有进入医院开展工作、学习、服务的外来人员，均需遵守本制度全部条款。

2.本制度覆盖所有载体形式的病历资料，包括纸质手写病历、打印版病历、电子系统存储病历、医学影像胶片及电子影像文件、诊疗过程产生的音频视频记录、检验检查原始数据单、门诊挂号日志、住院登记台账等所有可识别特定患者身份及病情信息的资料，不存在任何例外场景。

二、管理责任总体要求

1.医院成立病历隐私保护工作领导小组，组长由医院法定代表人、院长担任，副组长由分管医疗管理的副院长担任，成员包括医务科、信息科、病案室、保卫科、法务科、医患关系办公室、纪检监察室各1名主要负责人。领导小组每季度组织1次专项工作会议，审议当季度病历隐私保护工作开展情况，协调解决重大问题，会议记录存档时间不少于10年。

2.全院所有正式在岗人员、劳务派遣人员、外包服务人员、实习进修人员，必须在入职/入岗3个工作日内签署《病历隐私保护承诺书》，明确承诺不泄露、不售卖、不违规使用任何患者病历隐私信息。新入职人员岗前培训阶段设