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家庭医生签约服务协议书

甲方：______（提供家庭医生签约服务的基层医疗卫生机构全称，如XX市XX区XX街道社区卫生服务中心/XX县XX乡镇卫生院），住所地：______，机构统一社会信用代码：______，本次签约服务家庭医生团队编号：______，团队牵头家庭医生：______，职称：______，联系电话：______；团队成员（公卫医师）：______，联系电话：______；团队成员（护士）：______，联系电话：______。

乙方（签约居民代表）：______，性别：______，身份证号：______，联系电话：______，常住住址：______，户籍地址：______。

共同签约家庭成员信息：

序号

姓名

身份证号

与签约代表关系

联系电话

人群分类

1

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2

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3

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4

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一、签约周期与服务范围

本协议签约周期为□1年□2年□3年，自______年______月______日起至______年______月______日止。协议期满前30日，甲乙双方均未书面提出解除协议申请的，本协议自动续期1次，续期周期与原协议一致，续约次数不限。

本协议服务范围覆盖乙方及所有共