病程记录书写要求与范例（最新版）.docxVIP

病程记录书写要求与范例（最新版）

本规范所有内容严格符合《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）、《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）的相关要求，适用于各级各类医疗机构所有在岗临床医师、规范化培训医师、进修医师的病程记录书写工作，可直接落地执行。

第一章病程记录通用书写基本要求

一、书写主体资质要求

1.执业医师权限

本医疗机构注册的执业医师可独立书写所有类型的病程记录，完成后签署本人全名即可生效。执业助理医师书写的病程记录必须经本医疗机构执业医师审阅、修改并签名后方可生效，签名格式为执业医师姓名前置，后加斜杠标注执业助理医师姓名。

2.规培、进修医师权限

在本机构接受规范化培训的医师、外单位选派的进修医师，经所在科室考核合格并报医务部门备案后，可在带教医师指导下书写各类病程记录，所有记录必须经带教执业医师审阅、补充修改后双签名确认生效。未通过科室考核的规培、进修医师不得独立书写任何正式病程记录。

3.实习医务人员权限

在本机构进行临床实习的医学生，仅可在带教医师全程指导下书写病程记录草稿，草稿内容经带教执业医师确认无误后，由带教医师本人正式录入病历系统并签名生效，实习医师不得直接签署正式病程记录姓名。

二、书写时限通