医院先诊疗后付费患者绿色通道申请表（范文）.docxVIP

医院先诊疗后付费患者绿色通道申请表（范文）

栏目类别

栏目名称

填写内容

填写人/核验人

备注

基础标识栏

申请编号

医院系统自动生成

编码规则为[年份后2位]-[月份2位]-[日期2位]-[当日流水号4位]，唯一对应本次申请

业务流水号

医院系统自动生成

关联HIS系统本次就诊唯一ID，无就诊卡急诊患者临时生成

申请日期

工作人员填写

精确到年月日

申请人基本信息栏

姓名

工作人员读取身份凭证录入

需与有效身份证件完全一致

性别

工作人员读取身份凭证录入

出生日期

工作人员读取身份凭证录入

身份证号码/有效证件编号

工作人员读取身份凭证录入

港澳台居民、外籍人员填写对应有效证件编号

医保参保地

工作人员读取医保凭证录入

精准到地级市

医保类型

工作人员读取医保凭证录入

可选：职工医保、居民医保、医疗救助、其他

医保凭证编号

工作人员读取医保凭证录入

户籍地址

申请人/家属填写

精确到门牌号

现居住地址

申请人/家属填写

精确到门牌号，流动人员需同步提交居住证明

本人联系方式

申请人/家属填写

实名制手机号码，工作人员当场核验可接通

紧急联系人姓名及联系方式

申请人/家属填写

优先填写直系亲属或法定监护人，工作人员当场核验可接通

就诊信息栏

就诊类型

接诊医生勾选

可选：门诊普通、门诊急诊、住院普通、住院急诊

就诊科室

接诊医生填写

初步诊断

接诊医生填写

符合ICD-10编码规范