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医院感染多重耐药菌(MDRO)管理制度

第一章总则与组织管理架构

为加强医院多重耐药菌（MDRO）的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌的传播，保障医疗质量与患者安全，依据国家卫生健康委员会及相关法规要求，结合本院实际情况，特制定本管理制度。本制度适用于全院所有临床、医技及后勤部门，全体医务人员必须严格遵照执行。

医院建立多重耐药菌管理多部门协作机制，成立由医院感染管理委员会领导的多重耐药菌管理小组。该小组由分管医疗副院长担任组长，成员涵盖医院感染管理科、医务部、护理部、临床药学室、检验科微生物实验室、临床科室主任及护士长等。管理小组下设办公室在医院感染管理科，负责日常协调、监督与评价工作。

医院感染管理科作为牵头部门，负责制定全院多重耐药菌防控策略与SOP，对全院防控措施的落实情况进行督导检查，收集、分析及反馈多重耐药菌监测数据，定期发布预警信息。医务部负责将多重耐药菌管理纳入医疗质量考核体系，组织临床医师进行相关知识培训，监督抗菌药物的合理使用，并组织多学科会诊。护理部负责督导临床科室落实接触隔离、环境清洁消毒及护理人员手卫生等护理防控措施。检验科微生物实验室负责优化病原学检测流程，提高检出率，及时准确地发布药敏结果，并建立完善的监测预警机制，一旦发现多重耐药菌立即通知临床科室和感染管理科。临床药学室负责对抗菌药物使用情况进行监测、分析及干预，促进抗菌药物的规范化应用。各临