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胆囊结石查房记录

查房时间：2024年5月22日08:30

查房地点：普外科三病区312病房2床

查房人员：主任医师张××、副主任医师李××、主治医师王××、住院医师刘××、实习医师3名

病例汇报

住院医师刘××汇报病史：

患者女性，48岁，汉族，已婚，退休教师，因“反复右上腹疼痛3年，再发加重2天”于2024年5月20日14:27入院。

现病史：患者3年前无明显诱因出现右上腹阵发性绞痛，每次持续约1-2小时，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐胃内容物，无发热、黄疸，无腹泻、黑便，于当地社区医院诊断为“急性胆囊炎”，给予头孢呋辛抗炎、山莨菪碱解痉治疗后症状缓解。此后上述症状每年发作2-3次，均于进食油腻食物后诱发，自行服用“消炎利胆片”后可缓解，未行系统检查。2天前患者进食红烧肉后再次出现右上腹疼痛，呈持续性胀痛伴阵发性加重，疼痛评分6分（数字疼痛评分法），向右肩背部放射，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，含胆汁，无发热、寒战，无皮肤巩膜黄染，无尿色加深，自行服用药物后症状无缓解，遂来我院就诊。门诊行腹部超声提示“胆囊结石伴急性胆囊炎”，为进一步诊治收入院。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重近3个月无明显变化。

既往史：高血压病史5年，最高血压155/95mmHg，规律服用硝苯地平缓释片20mgqd，血压控制在120-130/70-80mmHg；否认糖尿病