一例气管插管非计划拔管原因分析.pptx

一例气管插管非计划拔管原因分析守护生命通路，把风险挡在发生之前2026年9月

内容导航01事件回顾还原非计划拔管事件经过02风险复盘护士与患者双层面风险拆解03改进启示前置防控与规范管理措施04安全升华预见性思维与安全理念提炼

事件回顾短短几分钟，多重风险叠加还原事件，看见风险藏在哪里01

气管插管：生命守护的通路气管插管是守护生命的重要通路为危重患者维持气道通畅与有效通气非计划拔管是需高度警惕的不良事件一旦发生，将直接增加患者痛苦，甚至危及生命理解这一风险的分量，是做好防控的第一步

非计划拔管：概念与危害非计划拔管指未经医护人员同意，气管导管意外脱出或患者自行拔除双重危害中断通气支持导致缺氧