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游离皮瓣移植手术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________床号：____住院号：__________

临床诊断：________________________________________________________________________________

拟定手术名称：□游离皮瓣移植术□游离肌皮瓣移植术□游离骨皮瓣移植术□游离穿支皮瓣移植术□其他：__________

拟定手术时间：______年____月____日拟行麻醉方式：□全身麻醉□神经阻滞麻醉联合全身麻醉□其他：__________

一、疾病概述与手术必要性

游离皮瓣移植是指将包含完整动静脉血管蒂的皮肤、皮下组织（或合并肌肉、骨骼、神经等复合组织）从身体供区完整切取后，通过显微外科技术将皮瓣血管与受区血管吻合，使皮瓣获得独立血供，从而修复组织缺损的手术方式，是目前临床修复复杂创面、重建器官功能的核心技术之一。

您当前的病情为：□创伤后皮肤软组织缺损合并肌腱/骨/关节外露□慢性溃疡/压疮伴深部组织暴露□肿瘤切除后大面积组织缺损□瘢痕挛缩畸形松解后功能重建需求□先天性组织发育缺损□其他：__________。经科室多学科评估：

1.缺损面积____cm×____cm，缺损深度累及____层，