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异地就医结算管理制度

第一章总则

第一条为规范异地就医直接结算管理服务，保障参保人员合法权益，提升医保基金使用效率，根据《基本医疗保险跨省异地就医直接结算管理办法》《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》及各统筹地区相关政策规定，结合实际管理需求，制定本制度。

第二条本制度适用于中华人民共和国境内职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保人员异地就医直接结算的经办管理、基金管理、待遇执行、稽核监管及相关服务工作。

第三条本制度所称异地就医，是指参保人员在其基本医疗保险参保统筹地区以外的其他统筹地区定点医药机构发生的就医、购药行为。异地就医直接结算是指参保人员异地就医时，就医地医保经办机构按照本制度规定的规则，直接结算医药费用，参保人员仅需支付个人负担部分，医保基金承担部分由就医地经办机构与定点医药机构垫付后，与参保地经办机构定期清算的服务模式。

第四条异地就医结算管理遵循“参保地待遇、就医地管理、全国统一平台支撑、分级经办协同”的基本原则：

（一）参保地待遇原则：异地就医人员的起付标准、支付比例、最高支付限额等医保待遇执行参保地政策，特殊慢性病、门诊特殊疾病等病种范围及待遇标准按参保地规定执行；

（二）就医地管理原则：就医地经办机构负责将异地就医人员纳入本地定点医药机构统一管理，执行就医地的医药服务价格、医保目录、费用审核及稽核监管规则