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心衰患者自我管理评估量表

本量表用于评估18岁以上诊断明确的慢性稳定性心力衰竭患者的自我管理能力，基于《中国心力衰竭诊断和治疗指南2022》、欧洲心脏病学会（ESC）2021年慢性心力衰竭管理指南、美国心脏协会（AHA）心衰自我管理共识开发，经过多中心临床验证，信效度良好，可用于临床复诊、社区慢病管理、居家自我评估使用。适用范围：意识清楚、能够独立或在家属协助下完成填写的NYHA心功能I-III级慢性稳定性心衰患者；NYHAIV级急性期患者需待病情稳定后评估。

填写规则：所有条目请根据您近1个月的实际行为和认知情况选择，每个条目仅选择1个选项；反向计分条目已标注，计分规则见文末。

一、基础基线信息评估（不计入总分，用于风险分层参考）

条目

选项

1.年龄

□60岁□60-69岁□70-79岁□≥80岁

2.性别

□男□女

3.心衰病因

□缺血性心肌病（冠心病相关）□高血压性心脏病□扩张型心肌病□瓣膜性心脏病□糖尿病心肌病□其他____

4.心衰病程

□1年□1-5年□5-10年□10年

5.本次评估时NYHA心功能分级

□I级：日常活动无心衰症状□II级：日常活动出现心衰症状，休息后缓解□III级：低于日常活动即出现心衰症状□IV级：不能进行任何日常活动，休息时也有症状

6.合并症数量（包括高血压、糖尿病、冠心病、房颤、慢性肾病、慢阻肺等）

□0种