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医院感染自查自纠及整改措施(2篇）

第一篇

某三级甲等综合医院2024年上半年院感防控拉网式自查自纠工作由院感管理委员会主任、院长牵头，院感科统筹协调，联合医务部、护理部、药学部、检验科、后勤保障部、信息科、消毒供应中心等8个职能部门，抽调17名具有5年以上院感管理经验的工作人员组成3个自查小组，对照《医院感染管理质量评价标准（2023版）》《医疗机构消毒技术规范》《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》等19项国家规范及行业标准，于2024年4月15日至4月28日对全院36个临床科室、9个医技科室、7个门诊诊区、发热门诊、隔离留观病区、医疗废物暂存点、污水处理站等57个点位开展全覆盖排查，累计查阅各类台账资料187份，现场抽查医护人员、工勤人员、行政人员共293人，采集环境物表、消毒后器械、手卫生等样本416份，调取医院感染监测系统2024年1-3月的全部预警数据，共梳理出5大类32项具体问题，其中重大风险隐患2项、一般风险隐患22项、轻微问题8项，所有问题均建立问题台账，明确整改责任、整改时限、验收标准，实行闭环销号管理。

院感管理体系与制度执行层面存在三类突出问题。一是三级院感管理网络履职不到位，抽查36个临床科室发现，11个科室未按要求每月开展院感自查，其中普外科、呼吸与危重症医学科连续2个月无自查记录；17个科室的院感小组会议记录仅摘抄上级文件内容，无针对本科室高发院感风