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2026版单病种质控病历书写规范

一般要求

1.书写基本准则：病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

2.内容及格式规范：按照卫生健康行政部门规定的内容和格式进行书写，确保项目齐全。每一项内容都要清晰可辨，避免模糊不清或涂改。

3.签名规范：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

入院记录

1.一般项目：准确填写患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等信息。同时，要注明联系人姓名、与患者关系、联系电话和地址。

2.主诉：围绕主要症状（或体征）及持续时间进行描述，力求简明扼要，一般不超过20个字。要能准确引导医生判断疾病的大致方向，避免使用诊断术语。例如，“反复上腹痛3年，加重1周”。

3.现病史：详细记录患者从起病到入院时疾病的发生、发展及其诊疗经过。包括起病情况与患病时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过以及病程中的一般情况等。如对于肺炎患者，要记录发热的具体时间、体温变化情况，咳嗽的性质、咳痰的颜色和量等。对于曾接受过的检查和治