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无创DNA知情同意书模板

受检者姓名：___________性别：女年龄：___________联系电话：___________

身份证号码：___________________________常住地址：_________________________________

末次月经日期：______年____月____日核实孕周：______周____天本次妊娠受孕方式：□自然受孕□辅助生殖（请注明：□一代试管□二代试管□三代试管□人工授精□其他________）

胎儿数量：□单胎□双胎（请注明绒毛膜性：□单绒单羊□单绒双羊□双绒双羊）□三胎及以上

预产期年龄：___________岁孕前体重指数（BMI）：___________（计算公式：体重kg/身高m2）

既往孕产史：□无异常孕产史□自然流产史____次□人工流产史____次□死胎/死产史____次□畸形胎儿分娩史____次□染色体异常患儿分娩史____次□其他________

既往病史及特殊接触史：□无□1年内异体输血史□1年内器官/细胞移植史□1年内异体细胞治疗史□本人染色体异常□本人恶性肿瘤病史□长期服药史（请注明药物名称：___________）□孕期放射性/有毒有害物质接触史□其他________

家族遗传病史：□无□染色体病家族史□单基因病家族史□