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医院医疗质量安全管理制度

一、总则

（一）制定目的

为全面落实《医疗质量管理办法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规要求，持续提升医疗质量，保障医疗安全，降低不良事件发生率，维护患者合法权益，结合本院实际，制定本制度。

（二）适用范围

本制度适用于本院所有临床科室、医技科室、行政后勤保障部门、全体医务人员（含执业医师、执业护士、医技人员、规培人员、进修人员、实习人员、行政后勤保障人员）以及所有医疗服务活动。

（三）核心目标

1.实现医疗质量安全指标持续达标：住院患者压疮发生率≤0.5%，手术部位感染率≤1.5%，I级切口手术部位感染率≤0.5%，住院患者跌倒发生率≤0.3‰，处方合格率≥95%，病历书写合格率≥95%，大型设备检查阳性率≥70%，急危重症抢救成功率≥85%；

2.构建“预防为主、主动报告、持续改进”的医疗安全管理体系，不良事件主动报告率年提升不低于10%，重大医疗过失行为和医疗事故报告率达到100%；

3.减少可避免的不良事件发生率，患者满意度稳定在90%以上。

二、组织管理与职责划分

（一）层级管理体系

建立“院-科-个人”三级医疗质量安全管理体系：

1.院长层面：院长是本院医疗质量安全第一责任人，履行以下职责：

（1）审定医院医疗质量安全管理规划、规章制度、年度目标与考核方案；

（2）保障医疗质量安全管理经费投入，年度投入不低于医院业务总收入的1.5