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病案首页与医保结算清单的数据质量提升和填报要点总结2026

随着医保支付方式改革（DRG/DIP）的深入推进以及公立医院绩效考核（“国考”）与等级医院评审的全面实施，病案首页与医保结算清单的数据质量已成为影响医院及科室核心指标（如CMI值、DIP分值）的关键因素。

一、背景与数据源的重要性

公立医院绩效考核（国考）、等级医院评审以及DRG/DIP支付改革，均高度依赖病案首页和医保结算清单数据。这些数据直接关系到医院的CMI值、四级手术占比、专科能力评价及医保支付结果。需明确区分两个核心数据源，病案首页主要用于公立医院绩效考核与等级医院评审，其疾病与手术编码采用国家临床版（国临版）。医保结算清单主要用于DIP/DRG医保支付，其编码必须采用医保版。两者在部分项目名称、内涵及编码版本上存在差异（如“关系”代码、“手术起止时间”等），需严格区分使用。

二、提高CMI/DIP分值提升的核心策略：精准诊断与编码

主要诊断的精准选择遵循四大原则：选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病。一次住院只能有一个主要诊断。

避免笼统诊断，应明确病因、部位和性质。例如将“脑梗死”细化为“大脑动脉血栓形成引起的脑梗死（I63.3）”，其分值（133.71）远高于未特指诊断（56.43）。当脑动脉狭窄或闭塞未造成脑梗死时，应编码至I65或I66类目；若已造成脑梗死，则必须编码至I6