动脉粥样硬化患者个案护理报告.docxVIP

动脉粥样硬化患者个案护理报告

一、一般资料

患者：张某，男，62岁，已婚，退休工人，小学文化。

入院日期：2025年XX月XX日

入院方式：步行入院

主诉：反复头晕、胸闷3月余，加重1周。

诊断：动脉粥样硬化、高血压2级、高脂血症

二、病例简介

患者3月前无明显诱因出现间断头晕、活动后胸闷，休息后可缓解，无胸痛、无恶心呕吐。近1周劳累后症状加重，头晕频繁，偶有心前区闷胀不适。既往高血压病史8年，最高血压155/95mmHg，长期不规律服药。高脂血症5年，平素喜食油腻、少运动、长期吸烟。

入院查体：T36.5℃，P78次/分，R19次/分，BP148/92mmHg。神志清楚，精神一般，心肺听诊无明显异常，腹软，四肢活动可。

辅助检查：血脂升高（TC、TG、LDL-C偏高）；颈部血管彩超提示双侧颈动脉粥样硬化斑块形成；心电图大致正常。

入院后予降压、调脂、抗血小板、改善循环、控制危险因素等对症治疗。

三、护理评估

（一）健康史

既往高血压、高脂血症多年，控制不佳；长期吸烟、高脂饮食、缺乏运动、作息不规律；无糖尿病史，无手术史。

（二）身体状况

反复头晕、活动后胸闷；血压偏高；血脂异常；血管存在粥样斑块；体力耐力下降。

（三）心理社会评估

患者对疾病认识不足，担心病情加重引发脑梗、心梗，存在焦虑情绪；家属支持尚可，但日常饮食、生活习惯管控不严。

（四）生活习惯评估

喜荤食、高盐高脂饮食