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一例口腔炎患者个案护理报告

一、一般资料

患者：陈某，女，24岁，未婚，大专文化，职员。

入院日期：2025年XX月XX日

主诉：口腔疼痛、溃烂、进食困难3天。

入院诊断：疱疹性口腔炎

二、病例简介

患者3天前因熬夜、工作劳累、免疫力下降后出现口腔黏膜灼热、疼痛，随后口腔内出现多处溃疡、疱疹，疼痛明显，进食、饮水刺激后加重，伴轻微乏力、口干，无发热。自行服用清火药物无明显改善，疼痛加重，影响进食，遂来院就诊。

查体：T36.7℃，P78次/分，R19次/分，BP115/75mmHg。口腔唇内侧、颊黏膜、舌缘可见散在小疱疹及浅表溃疡，周围黏膜充血红肿，创面触痛明显，咽部轻度充血，扁桃体无肿大，精神尚可，食欲差。

辅助检查：血常规提示淋巴细胞轻度升高，提示病毒感染。

入院后给予抗病毒、局部口腔护理、抗炎止痛、补液支持、促进黏膜修复等对症治疗。

三、护理评估

（一）健康史评估

患者平素作息不规律，经常熬夜、压力大、饮水少，免疫力偏弱，既往偶发口腔溃疡，无慢性病、无药物过敏史。

（二）身体评估

口腔黏膜多发疱疹、溃疡，局部红肿、灼痛明显，进食疼痛加剧，食欲下降，口干、乏力，无发热。

（三）心理评估

患者因口腔疼痛、进食困难，心情烦躁，担心愈合慢、反复发作，存在轻度焦虑。

（四）社会评估

家属支持良好，患者自我口腔护理意识薄弱，缺乏口腔炎预防及保健知识。

四、护理诊断

1.口腔黏膜受损：