药品经营许可证申请表模板.docVIP

药品经营许可证申请表（样表）

企业名称

石家庄市XXXXX公司

经营地址

石家庄市裕华区XXXX

统一社会信用代码

XXXXXXX

经营方式

批发

邮政编码

XXXXXX

仓库地址

石家庄市裕华区XXXX

经营范围

中成药XXXXXXX

法定代表人

张XX

任职时间

XXXX

学历

XXXX

职称

XXXX

主要负责人

李XX

任职时间

XXXX

学历

XXXX

职称

XXXX

质量负责人

王XX

从事药品经营管理工作年限

X

学历

XXXX

职称

XXXX

质量管理部门负责人

宋XX

X

学历

XXXX

职称

XXXX

许可证号

XXXXXXX

起止日期

XX年X月X日-XX年X月X日

人员情况

职工

总数

从事质量管理\验收\养护人员总数

药学技术人员数

执业

药师

主任

药师

副主任药师

主管药师

药师

药士

其他

XX

XX

XX

XX

XX

XX

XX

XX

XX

企业经营场所及仓库面积

经营办公场所面积（㎡）

仓库总面积（㎡）

常温库（㎡）

阴凉库（㎡）

控温库（㎡）

冷库面积/体积（㎡/m3）

验收养护室（㎡）

XXXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

声明

我们保证：①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《药品经营和使用质量监督管理办法》等法律、法规和规章的规定；②申请表内容及所提交资料均真实、有效、来