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中医院转科记录书写管理规范

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一、总则 3

二、适用范围 5

三、术语与定义 7

四、管理原则 9

五、组织管理职责 11

六、转科申请管理 13

七、转科前评估 16

八、转科沟通管理 17

九、患者身份核查 20

十、病情资料交接 23

十一、中医四诊资料记录 25

十二、中医辨证信息记录 28

十三、西医诊疗信息记录 31

十四、转科记录书写要求 34

十五、重点患者转科记录 36

十六、急危重症转科管理 38

十七、特殊治疗患者转科 42

十八、转科记录审核管理 45

十九、转科记录质量控制 48

二十、信息安全与隐私保护 51

二十一、培训考核与持续改进 54

总则

目的界定

本规范旨在建立规范化的中医院转科记录书写体系，核心目标是保障医疗信息的准确性、完整性与一致性，有效规范转科业务流程，提升医疗质量管理水平，确保各类医疗数据的可追溯性、可读性与参考价值，为医疗决策、责任认定及后续诊疗提供可靠支撑，推动中医院转科工作规范化、标准化开展。

适用范围

本规范适用于中医院内所有涉及转科操作的记录书写管理全流程，覆盖转科申请、转科执行、转科交接、转科归档、转科流转全环节相关内容的书写规范，同时适用于相关管理部门对转科记录的合规性审核、质量监