旋转袖综合征病历模板.docxVIP

旋转袖综合征病历模板

一般资料

姓名：_______性别：□男□女年龄：____岁身高：____cm体重：____kgBMI：____kg/m2

职业：_______优势手：□左□右联系电话：____________________住址：____________________

入院日期：____年____月____日出院日期：____年____月____日

主诉：____侧肩疼痛____月，加重伴活动受限____周

现病史：患者缘于____月前无明显诱因出现____侧肩部疼痛，疼痛性质为□隐痛□钝痛□酸痛□针刺样痛，初始活动后加重，休息后可缓解，无上肢麻木、放射性疼痛，无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，无发热寒战等不适。患者未予重视，自行外用“膏药”、口服“止痛药物”（具体药名及剂量不详）后症状稍缓解。____周前因□过度活动□受凉□外伤□无明显诱因，上述疼痛症状进行性加重，夜间疼痛明显，影响睡眠，疼痛VAS评分静息时____分，活动时____分，伴肩关节活动受限，以上举、外展、外旋活动受限为著，无法完成梳头、穿衣、举物过头等日常动作，偶有患侧上肢酸胀乏力，无肩关节脱位史，无手指麻木、感觉异常，为求进一步诊治来我院，门诊以“____侧旋转袖综合征”收入院。患者自发病以来，精神□可□一般□差，食欲□可□一般□差，睡眠□差□一般□可