颈脊髓震荡病历模板.docxVIP

颈脊髓震荡病历模板

姓名：

性别：

年龄：

民族：

婚况：

职业：

籍贯：

出生地：

现住址：

联系电话：

入院日期：年月日时分

记录日期：年月日时分

病史陈述者：患者本人，可靠程度：可靠

主诉

颈部外伤后颈部疼痛伴四肢麻木、乏力X小时。

现病史

患者缘于入院前X小时因[外伤诱因：如高处坠落/交通事故/摔倒后颈部着地/重物砸伤颈肩部/推拿按摩暴力操作]致颈部直接受力，伤后立即出现颈部持续性胀痛，活动时疼痛明显加剧，同时出现四肢对称性麻木，以双手、双足远端麻木感最为显著，伴随四肢乏力，上肢表现为持物费力，不能完成扣纽扣、握持水杯等精细动作，下肢表现为站立行走不稳，需他人扶持方能保持体位，伤后无昏迷，无头痛、恶心、呕吐，无呼吸困难、胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀，无大小便失禁、尿潴留，无胸腹部束带感，伤后立即由家属/急救人员送至我院急诊，行颈椎正侧位DR、颈椎CT平扫提示颈椎生理曲度变直，未见明确骨折、脱位征象，颈椎MRI提示颈脊髓信号未见明确断裂及异常占位，未见明显脊髓受压变形，急诊给予颈托外固定、脱水对症处理后，以颈脊髓震荡收入我科进一步治疗。患者自受伤以来，精神状态尚可，未进食水，未排大小便，体重无明显变化，生命体征平稳。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认其他颈部外伤史、脊柱手术史，否认食物、药物过敏史，否认输