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精神病人医疗保护措施知情同意书

患者姓名：_______性别：_______年龄：_______住院号/门诊号：_______

诊断：_______目前攻击/自伤风险分级：_______级（0级：无任何冲动伤害行为；1级：口头威胁、喊叫，无打砸行为；2级：局限于家中的打砸行为，可被劝说制止；3级：不分场合的打砸行为，针对财物，无法劝说制止；4级：持续打砸行为，不分场合，针对财物或人员，无法劝说停止，含自伤自杀行为；5级：持械伤害他人、纵火、爆炸等暴力行为）

法定监护人/委托代理人姓名：_______与患者关系：_______身份证号：_______联系电话：_______住址：_______

根据《中华人民共和国精神卫生法》《医疗机构管理条例》《严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）》《精神科保护性约束与隔离实践指南（中国2020版）》的相关规定，就为患者实施精神障碍医疗保护措施的全部相关情况，告知如下，请您在充分知情的基础上选择是否同意：

一、医疗保护措施的性质与实施原则

精神障碍患者医疗保护措施（又称保护性医疗措施），是精神障碍诊疗过程中，当患者发生或即将发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，无其他可替代干预措施时，不得已采取的特殊保护性干预，不属于惩罚性措施。我院实施医疗保护措施严格遵循「最小必要」原则：可不用则不用，能用弱干预不用强干预，能短