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颈椎病疑难病例讨论模板范文

一、病例汇报

（一）一般资料

患者男性，52岁，货车司机，因“反复颈肩酸痛伴右上肢麻木胀痛3年，加重伴行走不稳1个月”于2024年3月12日入院。患者既往有12年颈椎病病史，长期伏案/长途驾驶，平均每日驾驶时间超过8小时；否认高血压、糖尿病、心脑血管疾病病史，否认颈椎外伤史、颈部手术史，否认结核、肿瘤等传染病史，否认食物药物过敏史，无吸烟酗酒史，家族无遗传性脊柱疾病病史。

（二）临床表现

患者3年前无明显诱因出现颈肩部酸胀疼痛，伴右上肢桡侧麻木胀痛，劳累后加重，休息后可缓解，于当地医院诊断为“神经根型颈椎病”，给予颈椎牵引、口服塞来昔布、甲钴胺等保守治疗后症状好转，之后症状反复发作，每年发作3-4次，均经保守治疗缓解。1个月前患者长途驾驶后上述症状加重，右上肢麻木胀痛范围扩大至右前臂、右手桡侧2指，静息状态下仍有疼痛，视觉模拟评分（VAS）7分，同时出现行走踩棉感、持物不稳，右手握力下降，偶有头晕、胸腹部束带感，遂来我院就诊。入院查体：体温36.4℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压126/78mmHg，生命体征平稳；颈椎生理曲度变直，C4-C6棘突及右侧椎旁肌压痛（+），右侧臂丛神经牵拉试验（+），压头试验（Spurling征）（+）；右上肢肱二头肌肌力4级，肱三头肌肌力4级，右手握力3级，右侧桡骨膜反射减弱，右前臂桡侧、右手拇指、示指皮肤感觉减退