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居家养老上门服务满意度问卷

尊敬的居家养老上门服务用户：

您好！为全面了解我市居家养老上门服务的实际开展效果，精准掌握老年朋友及家属对服务的真实评价与需求，持续优化服务供给质量、提升服务匹配精准度，更好满足广大老年群体居家养老的多元化需求，我们组织开展本次满意度调查。本次调查采用匿名形式，所有数据仅用于政策优化与服务改进，不会泄露您的个人隐私，请您根据实际体验如实填写。感谢您的支持与配合！

一、基本信息

（请您在符合情况的选项□打“√”，可多选的题目已标注，未标注均为单选题）

1.您的年龄：

□60周岁-69周岁□70周岁-79周岁□80周岁-89周岁□90周岁及以上

2.您的性别：

□男□女

3.您当前的居住状态：

□独居□与配偶共同居住□与子女/其他晚辈共同居住□其他________

4.您的月均总收入（含养老金、补贴、子女资助等）：

□3000元及以下□3001元-5000元□5001元-8000元□8001元及以上

5.您的日常生活能力等级（根据民政部门评估结果填写）：

□能力完好□轻度失能□中度失能□重度失能

6.您享受居家养老上门服务的时长：

□不足3个月□3个月-6个月□6个月-1年□1年-3年□3年以上

7.您每月享受居家养老上门服务的次数：

□1次□2次-4次□5次-8次□9次及以上

8.本次填写问卷的主体是