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康复患者随访管理制度

第一章总则

第一条目的与意义

为深化“以患者为中心”的医疗服务理念，延伸康复医疗服务链条，确保康复患者在出院后能够得到持续、科学、规范的康复指导与健康干预，全面提升康复治疗的远期效果，改善患者生活质量，降低复发率及再入院率，特制定本制度。本制度旨在规范康复患者随访工作的流程、内容与质量标准，构建院内康复与院外延续性康复的无缝对接机制。

第二条适用范围

本制度适用于全院开展康复医疗服务的各临床科室、康复医学科及相关社区延伸服务机构，涵盖出院后需继续进行康复指导的所有患者群体。

第三条基本原则

1.科学性与规范性：随访工作必须基于循证医学证据和最新康复临床指南，确保指导内容的科学性。

2.个体化与实用性：根据患者的病种、病程、功能障碍程度及家庭环境，制定个体化随访方案。

3.连续性与闭环性：建立从出院准备、首次随访、定期随访到随访异常情况处理的完整闭环管理。

4.人文关怀与隐私保护：随访过程应体现人文关怀，严格遵守医疗保密原则，保护患者个人隐私及医疗数据安全。

第二章组织架构与职责分工

第四条随访管理领导小组

医院成立康复患者随访管理领导小组，由主管医疗业务的院领导担任组长，医务部、护理部、康复医学科负责人为成员。主要职责为：

1.审定并监督执行全院康复患者随访管理制度。

2.协调解决随访工作中的跨部门协作问题及重大资源调配。

3.定期听取随访工作质量