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雀斑病历书写模板

一、基本信息栏

项目

内容填写规范

病历编号

按医疗机构编码+年份+流水号统一编制，如“XX-DER-2024-00127”

姓名

与身份证信息一致，未成年人需标注监护人姓名及关系

性别

男/女/其他

年龄

精确到周岁，3岁以下标注月龄，如“2岁6月龄”

民族

按法定民族类别填写

联系方式

本人有效手机号，必要时填写紧急联系人手机号

身份证号/就诊卡号

可唯一识别患者身份的编号

职业

详细填写具体工种，如“户外建筑工人”“办公室文职”“在校学生”，便于明确日晒暴露风险

常住地

标注海拔、年平均日照时长相关属性，如“青海省西宁市（海拔2261m，年日照2500h）”

就诊日期

精确到年月日，如“2024-05-16”

主诉

简洁概括就诊核心诉求，如“面颈部褐色斑点进行性增多12年，要求改善外观”

现病史

记录发病时间、部位演变、颜色变化、诱发/加重因素、既往干预史及效果、当前皮肤状态

既往史

系统疾病史、皮肤疾病史、外伤/手术史、药物过敏史、光敏史

个人史

日常防晒习惯、护肤品使用史、激素水平变化史（女性含月经/妊娠/避孕/绝经情况）、烟酒史

家族史

一级亲属（父母、兄弟姐妹、子女）雀斑患病情况，其他遗传性色素性疾病家族史

二、专科体格检查

（一）整体皮肤评估

1.皮肤分型：采用Fitzpatrick日光反应性皮肤分型标准明确分型：

Ⅰ型：肤色极白，日晒后总是灼伤