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水下作业许可记录表

编号：SUD-YYYYMMDD-XXX

作业项目所属单位：

作业项目名称：

作业现场具体位置：（精确至水域经纬度/水工结构坐标/水下作业区域边界坐标）

一、作业基本信息

字段名称

内容填写要求

实际填写内容

作业类型□水下结构检测□水下维修施工□水下打捞清障□水下安装敷设□水下焊接切割□水下爆破作业□水下考古勘探□其他（需注明）

计划作业周期

年月日时分至年月日时分

实际作业周期

许可审批后据实填写

作业水域环境参数

需提前3次（作业前24h、12h、1h）实测取平均值

水深：m；水温：℃；水流流速：m/s；能见度：m；PH值：

水体含沙量：kg/m3；水下底质类型：□淤泥□砂土□岩石□混合

水面浪高：m；风速：m/s；潮汐类型：□全日潮□半日潮□混合潮；当前潮汐阶段：□涨潮□落潮□平潮

作业区域风险背景

需标注水下原有设施、隐患位置

□存在水下管线□存在水下光缆□存在水下结构残骸□存在有毒有害沉积物□存在水生生物攻击性风险□存在过往船舶通航干扰□其他：

作业单位负责人

姓名/职务/联系电话

现场安全负责人

姓名/职务/联系电话/安全员资质编号

潜水监督（现场指挥）

姓名/潜水监督资质编号/联系电话

入水潜水员1