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医疗影像采集使用知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

姓名

________________________

性别

□男□女□其他

年龄

________岁

身份证号/就诊卡号

________________________

联系电话

________________________

住址

________________________

临床诊断

________________________

申请科室

________________________

申请医师

________________________

采集日期

______年____月____日

监护人姓名：________与患者关系：________联系电话：________身份证号：________________________*

二、医疗影像采集项目说明

本次为您实施的医疗影像采集项目为：________（可多选，未选择项目需标注“×”）

□普通X线摄影（含DR、CR）：检查部位：□胸部□骨关节□腹部□头颅□脊柱□其他：________

□计算机断层扫描（CT）：检查类型：□平扫□增强扫描□血管造影（CTA）□灌注成像□其他：________；检查部位：□头部□颈部□胸部□腹部□盆腔□脊柱□四肢□其他：________

□磁共振成像（MRI）：检查类