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糖耐量试验知情同意书

【受试者基本信息】

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________就诊号/住院号：__________

孕周（妊娠受试者填写）：__________周体重：__________kg身高：__________cm

既往病史：□无□糖尿病□高血压□高脂血症□肝肾疾病□心脑血管疾病□多囊卵巢综合征□其他：__________

近1周用药史：□无□糖皮质激素□利尿剂□避孕药□苯妥英钠□烟酸□β受体阻滞剂□免疫抑制剂□抗精神病/抗抑郁药物□其他：__________

近3天饮食情况：□正常饮食（每日碳水化合物摄入量≥150g）□节食/进食量过少□大量摄入高糖食物□饮酒□其他：__________

近期应激情况：□无□发热□急性感染□手术□创伤□情绪剧烈波动□心脑血管疾病急性发作□其他：__________

晕针/晕血史：□无□有药物过敏史：□无□葡萄糖过敏□其他：__________

口服葡萄糖耐量试验（简称OGTT）是世界卫生组织1999年正式推荐、全球公认的糖代谢状态评估金标准，我国《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》《妊娠糖尿病诊治指南（2022年版）》均将其列为糖尿病前期、糖尿病、妊娠糖尿病诊断的首选检查项目。本试验通过检测机体对葡萄糖的代谢调节能力，精准识别隐匿