糖尿病规范随访管理量表.docxVIP

糖尿病规范随访管理量表

一、量表适用范围与使用说明

（一）适用范围

本量表适用于各级医疗机构、基层卫生服务中心（站）、慢病管理机构对18岁及以上确诊的2型糖尿病患者开展常规随访、高危人群筛查、并发症监测、治疗方案调整及健康行为干预的全流程管理，1型糖尿病、特殊类型糖尿病患者随访可参考核心模块调整后使用。

（二）使用原则

1.随访频次要求：血糖控制达标且稳定的患者每3个月随访1次；血糖未达标、新确诊、伴有严重并发症或合并症的患者每1~2个月随访1次；存在急性并发症先兆、药物不良反应未缓解的患者随时启动随访。

2.量表填写要求：由经过糖尿病管理培训的医务人员、公卫医师或健康管理师现场填写，所有数据需客观记录，避免主观臆断；实验室检查数据需粘贴对应检验报告单编号或直接录入数值，确保可溯源。

3.风险分级标准：根据随访结果将患者分为低危（无并发症、血糖稳定达标、无其他合并症）、中危（1~2项代谢指标异常、存在轻度并发症）、高危（血糖波动大、存在3项及以上代谢异常、中重度并发症或合并心脑血管疾病），对应匹配差异化随访干预方案。

二、患者基本信息管理模块

项目类别

具体内容

填写要求

身份信息

姓名、性别、出生日期、身份证号、联系方式、常住地址、医保类型

身份证号用于唯一标识患者，联系方式需至少留存2个紧急联系人电话

糖尿病病史

确诊时间、确诊医院、确诊时空腹血糖/餐后2小时血糖/糖化血