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糖尿病患者管理制度

一、组织管理体系

建立“区域糖尿病防治中心-基层医疗卫生机构-家庭医生团队”三级糖尿病管理网络，明确各级主体职责：

1.二级及以上医疗机构成立糖尿病防治中心，负责辖区内糖尿病疑难病例诊疗、急慢性并发症处置、特殊人群（妊娠、围手术期、儿童青少年）糖尿病管理方案制定、基层医务人员业务培训、技术指导，承担双向转诊上转接收任务，确诊患者病情稳定后2个工作日内完成信息推送，转回基层进行长期管理。

2.基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）设立专职糖尿病管理小组，由全科医生、公共卫生医师、护士、营养师组成，负责辖区内糖尿病患者的筛查建档、日常随访、分级管控、健康教育、双向转诊下转接收，严格按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求完成各项管理任务。

3.家庭医生团队为责任管理主体，对签约糖尿病患者实行包片责任制，每个家庭医生团队负责管理不超过100名糖尿病患者，确保管理覆盖无盲区，患者诉求响应不超过24小时。

二、筛查与建档管理

1.人群分层筛查

按照《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》要求，对辖区内常住人口开展分层筛查：

（1）普通人群：年龄≥40岁每年开展1次空腹血糖检测，对体检空腹血糖≥6.1mmol/L者及时转诊完善口服葡萄糖耐量试验（OGTT）明确诊断。

（2）高危人群：符合以下任一条件即为糖尿病高危人群：年龄≥40岁；BMI≥24kg