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小针刀治疗知情同意书

姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________床号：____住院/门诊号：__________

联系电话：____________________住址：________________________________________

过敏史：□无□有（药物过敏：__________其他过敏：__________）

既往病史：□高血压□糖尿病□心脏病□脑血管病史□出血性疾病□免疫缺陷病□恶性肿瘤□脊柱/关节手术史□其他：__________

诊断：________________________________________________________________________

拟行治疗部位：________________________________________________________________

拟行治疗次数：预计____次，具体根据病情恢复情况调整

医生已告知我需要接受小针刀治疗，我已明确本次治疗的目的是缓解或消除疾病相关症状、改善局部功能、阻滞病情进展，为后续康复治疗创造条件。现将小针刀治疗的相关情况告知如下，我已充分理解所有内容并自主决定是否接受治疗。

一、小针刀治疗基本认知

1.治疗原理

小针刀是兼具针的针刺作用和刀的切割松解作用的微创治疗器械，核心作