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周围神经病病历模板

【一般情况】

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶

民族：__________籍贯：__________职业：__________工作单位：________________________

现住址：________________________联系方式：________________________入院日期：____年____月____日____时

记录日期：____年____月____日____时病史陈述者：__________与患者关系：__________病史可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠

【主诉】

________________________（例：四肢末端麻木、刺痛3个月，加重伴双下肢无力1周）

【现病史】

患者本次发病无/有明确诱因（如：____前上呼吸道感染、腹泻、疫苗接种、毒物接触、长期服药、酗酒、外伤、受凉劳累等），____年____月____日无/有前驱症状（如：发热、乏力、肌肉酸痛、咽痛、腹泻等，持续____天缓解），首发症状为____（部位：单侧/双侧上肢/下肢/四肢/躯干/单肢/偏侧；性质：麻木、刺痛、烧灼感、蚁走感、袜套样感觉减退、力弱、肌肉抽搐、束带感等；程度：轻度/中度/重度，是否影响日常活动；起病方式：急性1周、亚急性1~8周、慢性