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住院病历质量评价标准

一、评价范围与基本要求

本标准适用于各级各类医疗机构住院病案（含电子住院病历、纸质住院病历）的质量评价，覆盖门急诊留观病历、普通住院病历、重症监护病历、手术相关病历、专科特殊病历全类别，贯穿患者入院至出院全诊疗流程。评价工作遵循“客观、公正、量化、可追溯”原则，采用千分制扣分法，总分1000分，最终得分≥900分为甲级病历，750-899分为乙级病历，750分为丙级病历，其中存在18项单项否决项的病历直接判定为丙级病历。

病历质量评价核心维度包括：书写时效性、内容完整性、诊疗逻辑性、数据准确性、伦理合规性五大维度，所有评价条目均对应明确的扣分标准、判定依据及整改要求，确保评价结果可追溯、问题可整改、质量可提升。

二、单项否决项（共18项，触碰任意一项直接判定为丙级病历）

1.病历内容完全虚构、伪造，或篡改核心诊疗记录（含入院诊断、手术记录、抢救记录、死亡记录、医嘱内容、检验检查结果），涉及医疗欺诈或套取医保基金行为；

2.存在医闹、纠纷时，医护人员擅自销毁、隐匿病历核心页，导致关键诊疗环节无法追溯；

3.未取得执业医师资格的规培生、实习医师独立书写全部病历内容，无上级医师审核签字及资质确认；

4.住院超过48小时无主治医师首次查房记录，住院超过72小时无主任医师（或副主任医师）首次查房记录；

5.实施手术、有创操作、特殊治疗/检查前未签署知情同意书，