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透析家庭困难申请书

尊敬的XX街道（乡镇）民政部门、医保部门及相关救助经办机构：

我叫XXX，男/女，XXXX年XX月出生，身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXX，户籍所在地为XX省XX市XX区（县）XX街道（乡镇）XX社区（村）XX号，现居住地址与户籍地一致/为XX省XX市XX区（县）XX街道（乡镇）XX小区XX栋XX单元XX室。我于XXXX年XX月被XX医院确诊为慢性肾功能衰竭（尿毒症期），目前需长期规律维持性血液透析治疗，患病以来医疗开支持续高企，家庭收入已无法覆盖常规治疗费用与基本生活支出，家庭经济陷入极端困境，特此申请透析相关专项困难救助，现将我的家庭情况、患病及治疗支出情况、