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中毒患者血液净化知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______民族：______

住院号：__________科室：__________床号：__________

联系电话：__________家庭住址：__________

过敏史：□无□有（具体药物/物质：__________）

主要诊断：__________中毒类型：__________中毒时间：______年______月______日______时

服毒/接触毒物剂量：__________毒物检测结果（如有）：__________

目前生命体征：体温______℃脉搏______次/分呼吸______次/分血压______/______mmHg血氧饱和度______%

格拉斯哥昏迷评分（GCS）：______分急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）：______分

二、血液净化治疗的背景与必要性说明

患者本次因急性毒物暴露入院，经临床评估，目前已出现______（如：器官功能损伤、毒物血药浓度达致死阈值、常规解毒治疗无效、意识障碍进行性加重等）临床表现。急性中毒是临床常见急危重症，我国每年急性中毒发病数约300-500万例，病死率可达2%-5%，其中剧毒类物质中毒、大剂量药物过量、合并多器官功能障碍的患者病死率可升高至30%以上。

常规内科治疗（