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医疗质量持续改进管理规范

一、组织架构与职责体系

（一）层级管理架构

建立“院-科-岗”三级医疗质量持续改进（以下简称CQI）组织架构，明确各层级权责边界，确保改进工作全覆盖无盲区：

1.医院CQI管理委员会：由院长担任主任委员，分管医疗的副院长担任副主任委员，成员包括医务部、护理部、质控科、信息科、药学部、医学装备部、院感科、财务科及临床重点专科主任代表。委员会核心职责：审批全院年度医疗质量改进计划、审定重大质量改进项目预算（年度CQI项目预算占医院业务收入的0.5%-0.8%，保障改进资源投入）、定期审议医疗质量监测数据、协调跨部门改进资源、审核改进成果并推广应用。每季度召开1次全体会议，遇重大质量事件随时启动专题会议，会议决议落实率要求达到100%。

2.科室CQI工作小组：由科室主任担任组长，护士长、医疗质控员担任副组长，每个医疗组设置1名兼职质量联络员，核心职责：落实医院CQI工作计划、开展科室日常质量自查、组织科室质量问题分析、实施本科室改进项目、上报质量数据与改进效果。每月开展1次科室质量专题讨论，自查问题整改完成率要求≥95%。

3.岗位质量负责人：各医疗、护理、技术岗位的在岗人员为岗位质量第一责任人，负责执行CQI相关规范、上报岗位工作中发现的质量隐患、落实岗位改进措施，岗位质量规范执行率要求≥98%。

（二）部门协同职责

质控科为全院CQI工作牵头管理部门